2020年4月19日晚上18时50分左右，位于佛山市顺德区龙江镇陈涌工业区建设路12号的在建电梯房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失100万元。
事故发生后，区委、区政府和镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了佛山市顺德区松日电梯有限公司“4.19”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局党组成员韩锡军总工程师任组长，由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、龙江镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明了解事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
事故相关工地项目名称：佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社车间，地址：佛山市顺德区龙江镇陈涌工业区建设路12号；
（一）事故相关单位情况
1、项目工地建设单位：佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社，组织机构代码：C0374040-7，负责人：梅**地址：广东省佛山市顺德区龙江镇陈涌路*号；
2、项目建设投资方、电梯工程发包单位：佛山市顺德区华恒物业管理有限公司，法定代表人：陈**，经营范围：物业管理服务，租赁经营，自有物业出租，商务信息咨询服务，经营建筑、建材及装修、装饰服务、工程安装服务；销售：办公设备，家具及材料；房地产经纪中介咨询服务，统一信用代码：91440606****81FW16；
3、建筑工程总承包施工单位：广东省高州市建筑工程总公司，住所：广东省茂名市高州市环城东路*号；法定代表人：徐**；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，地基与基础工程专业承包叁级，水利水电工程施工总承包叁级，机电设备安装工程专业承包叁级，园林古建筑工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级；土石方工程，园林绿化工程；建筑劳务分包。统一社会信用代码：914409811****7158W；
4、电梯承建单位：佛山市顺德区松日电梯有限公司，住所：佛山市顺德区龙江镇新华西华连路*号；法定代表人：陆**，经营范围：一般经营项目：销售：电梯、起重机；维修：五金。〓 许可经营项目：安装、维修：乘客电梯、载货电梯、自动扶梯（级别B）；安装、维修：杂物电梯、自动人行道（级别C），统一社会信用代码：91440606****29091Q。
（二）事故相关人员情况
1、陆**，男，汉族，1967年10月出生，广东省佛山市南海区桂城街道人，佛山市顺德区松日电梯有限公司法定代表人；
2、饶*伟，男，汉族1982年10月出生，广西藤县太平镇人，佛山市顺德区松日电梯有限公司电梯安装班组组长；
3、饶*杰（事故死者），男，2003年3月11日出生，汉族广西藤县太平镇人，是饶*伟的儿子；
4、梅**，男，汉族，1980年8月出生，广东省佛山市顺德区人，是佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社负责人；
5、陈**，男，汉族，1974年11月出生，广东省佛山市顺德区乐从镇人，佛山市顺德区华恒物业管理有限公司法定代表人；
二、事故发生经过和救援情况
4月19日，佛山市顺德区松日电梯有限公司电梯安装班组组长饶*伟带其仍在读书的儿子饶*杰（因学校停学未能返校）到佛山市顺德区龙江镇陈涌工业区建设路12号的佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社车间的在建电梯房内工作，工作期间，饶*杰主要负责协助饶*伟完成部分电梯安装工作。
晚上18时50分左右，饶*伟及饶*杰在六楼电梯井内完成当天工作，在饶*杰走出电梯井期间，不慎跌倒，并从六楼电梯井工作平台与电梯井之间的间隙区域中坠落，饶*杰直接从六楼电梯井工作平台跌落至电梯井底部，饶*伟与另外一名工人饶炎城在听到响声后，马上赶去电梯井底部查看情况，发现饶*杰躺在电梯井底部，两人马上将饶*杰抬出建筑工地，并拨打120救援电话，大约30分钟后，医护人员到达现场实施抢救措施，饶*杰经医护人员抢救无效证实死亡。龙江安监分局、龙江公安分局、国土城建和水利局龙江分局、陈涌村居委会等职能部门和单位迅速赶赴现场进行调查取证和善后处理。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者饶*杰，根据佛山市顺德区公安局龙江派出所龙山社区民警中队开具的《居民死亡医学证明（推断）书》，饶*杰死亡原因为：高坠。
四、事故直接经济损失情况
事故直接经济损失约100万元。
五、事故调查具体情况
（一）事故发生地点位于佛山市顺德区龙江镇陈涌工业区建设路12号的佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社车间的施工工地的一电梯井道内，项目地块业主为佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社，该地块于2018年由陈**租用该地块，但佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社未与陈**签订专门的安全协议。2019年期间，陈**以佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社的名义，在该地块申报建设厂房，并以其公司（佛山市顺德区华恒物业管理有限公司）名义出资建设厂房。
（二）佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社车间的建筑工程总承包施工单位为广东省高州市建筑工程总公司，事故发生的电梯井道由该公司建设，在对井道进行简单围蔽后，于2020年4月10日由广东省高州市建筑工程总公司、佛山市顺德区华恒物业管理有限公司、佛山市顺德区松日电梯有限公司三方办理井道移交手续。
（三）佛山市顺德区华恒物业管理有限公司委托佛山市顺德区松日电梯有限公司为事故发生的电梯井道安装电梯，佛山市顺德区松日电梯有限公司于2020年4月初逐步安排电梯相关材料进场，材料进场后，电梯安装工作人员于2020年4月10日开始安装电梯，在电梯安装期间，佛山市顺德区松日电梯有限公司未对现场施工人员进行监管、未按照《电梯安装方案》派遣安全管理人员对施工现场进行监督和管理。
（四）饶*伟为佛山市顺德区松日电梯有限公司员工，是本次电梯安装工程的小组长，主要负责本次电梯安装的工作，由于疫情期间学校尚未开课，饶*伟便带其儿子饶*杰到电梯安装工地协助其安装电梯。
（五）饶*杰在协助饶*伟安装电梯前，不具备电梯安装技能且未进行任何相关的安全培训。
六、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：
饶*杰安全意识薄弱，在不具备电梯安装技能的情况下，参与电梯安装作业，导致其失足从六楼电梯井平台坠落到电梯井底部，经抢救无效死亡。
（二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：
1、佛山市顺德区松日电梯有限公司安全生产管理不到位，未落实监管责任，未对现场施工人员进行监管、未按照《电梯安装方案》派遣安全管理人员对施工现场进行监督和管理，导致未能及时发现并制止饶*伟带其儿子饶*杰到施工现场，为事故的发生埋下隐患。
2、饶*伟安全意识薄弱，未有效履行监护责任，在其儿子饶*杰不具备电梯安装技能且未经安全培训的情况下，擅自带饶*杰到施工工地参与电梯安装工作，导致事故发生。
七、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。
八、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：
（一）免于追究事故责任单位和人员
饶*杰安全意识薄弱，在不具备电梯安装技能的情况下，冒险作业，导致其失足从六楼电梯井平台坠落到电梯井底部，经抢救无效死亡。饶*杰对事故发生负有责任，鉴于饶*杰在事故中死亡，建议免于追究饶*杰责任。
（二）追究责任的单位和人员
1、佛山市顺德区松日电梯有限公司安全生产管理不到位，未落实监管责任，未对现场施工人员进行监管、未按照《电梯安装方案》派遣安全管理人员对施工现场进行监督和管理，导致未能及时发现并制止饶*伟带其儿子饶*杰到施工现场，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由安全生产监督管理部门依法对佛山市顺德区松日电梯有限公司予以行政处罚。
2、佛山市顺德区松日电梯有限公司主要负责人陆**，未履行主要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门依法对陆**予以行政处罚。
九、其他处理建议
1、佛山市顺德区华恒物业管理有限公司委托佛山市顺德区松日电梯有限公司为佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社车间安装电梯，只签订电梯安装合同，未按规定签订专门的《安全责任协议书》；在佛山市顺德区松日电梯有限公司日常生产活动中，佛山市顺德区华恒物业管理有限公司未落实相关安全生产监管责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安全生产监督管理部门依法对佛山市顺德区华恒物业管理有限公司予以行政处罚。
2、佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社将佛山市顺德区龙江镇陈涌工业区建设路12号地块租借给陈**及其公司（佛山市顺德区华恒物业管理有限公司）未按规定签订专门的《安全责任协议书》；在佛山市顺德区松日电梯有限公司日常生产活动中，佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社未落实相关安全生产监管责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安全生产监督管理部门依法对佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社予以行政处罚。
3、佛山市顺德区松日电梯有限公司电梯安装班组长饶*伟安全意识薄弱，未有效履行监护责任，在其儿子饶*杰未经电梯安装技能及安全培训的情况下，擅自带饶*杰到施工工地参与电梯安装工作，导致饶*杰失足从六楼电梯井平台坠落到电梯井底部，经抢救无效死亡，建议由佛山市顺德区松日电梯有限公司将饶*伟予以开除处理。
十、事故防范和整改措施
（一）佛山市顺德区龙江镇陈涌股份合作经济社、佛山市顺德区华恒物业管理有限公司、广东省高州市建筑工程总公司应认真吸取事故教训，要提高自身的安全生产主体责任意识，认真负责地开展现场监督管理和安全生产工作,切实消除安全事故隐患，防范类似事故发生。
（二）佛山市顺德区松日电梯有限公司应深刻吸取事故教训，一是开展全面的安全评估，加强安全管理，及时发现并消除存在的安全隐患。二是加强安全培训管理，对员工开展全面的安全教育培训。
（三）龙江镇政府负有安全生产监督管理职责的部门要吸取本次事故的教训，将佛山市顺德区松日电梯有限公司列为重点监管对象，认真落实监督职责，切实督促生产经营单位消除安全隐患。龙江镇安委办要将本次事故情况向龙江镇安委会各成员单位、龙江镇各村（居）委会通报，要求各成员单位、各村（居）委会应按照各自职能加强对辖区相关行业领域的监督检查工作，举一反三，督促相关行业企业要严格遵守安全生产的法律法规，加强安全生产管理，认真做好案例分析，大力宣传事故防范措施，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。
上述事故防范和整改措施的落实情况由龙江镇安委办牵头汇总，并及时报送事故调查组。
佛山市顺德区松日电梯有限公司
“4.19”高处坠落事故调查组
2020年6月10日
