2020年10月23日10时许，上海冠菱电梯有限公司在海康威视重庆科技园二期B1栋厂房进行电梯安装作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失160余万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，受区政府委托，成立了由区纪委监委、区应急局、区经信委、区公安分局、区总工会组成的事故调查组，并聘请市政府安全生产专家库专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
上海冠菱电梯有限公司（以下简称为冠菱公司），统一社会信用代码：9131010863034617XP；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：姚雷冰；成立日期：1996年2月7日；住所：老沪太路1291弄1号202室；经营范围：销售电梯及配件，电梯维修、保养、安装，从事电梯科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，机电设备、起重设备、五金配件、轴承、装璜材料的销售，起重吊运，脚手架搭拆。公司持有特种设备生产许可证：编号：TS3331007–2020；许可项目：电梯安装（含修理）；有效期至：2021年6月8日。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过。
2020年10月23日，冠菱公司在海康威视重庆科技园二期B1栋厂房进行电梯安装作业。7时许，冠菱公司电梯安装工人吴应文、张超、李玉东按要求穿戴好安全防护用品后，进入厂房四层进行作业前的准备工作，张超和李玉东负责当天电梯导轨安装材料的准备和搬运，吴应文负责1#电梯井道作业平台脚手板的铺设。准备工作就绪后，吴应文、张超、李玉东在未通知正在监督3#、4#电梯机房吊装电梯主机作业的现场安全员吴名贵检查验收的情况下，进入电梯井道平台进行作业。作业开始后，为方便将电梯导轨从井道地坑吊到四层平台，吴应文将四层作业平台下的安全网拆除掉一边，当第一根导轨吊到四层后，由于缺少安装辅助材料，三人随即出电梯井道寻找。10时许，在寻找到辅助材料后，张超和李玉东先进入电梯井道进行安装作业；随后，吴应文在未将身上穿戴的安全带进行系挂的情况下进入电梯井道时，不慎踩翻钢制脚手板从四楼施工平台（高度19.25米）坠入井道地坑。事故发生后，冠菱公司第一时间拨打了120急救和110报警，并积极开展事故现场救援，10时20分许，吴应文经120急救人员现场确认死亡。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后区应急局、区公安分局、区经信委、区市场监管局等单位立即赶赴现场进行事故救援。冠菱公司向相关部门报告了该起事故，并积极开展事故救援和善后赔偿工作，确保了社会稳定。
三、人员伤亡情况
吴应文，男，52岁，电梯安装工，户籍地址: 四川省资阳市安岳县岳阳镇永兴村12组，身份证号码：51102319681205XXXX，伤害程度：死亡。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
1.电梯井道作业平台钢制脚手板两头未采取任何措施扎牢固定，违反公司《安全管理通则》（Q/GL-AQ-20-2018）中《电梯安装维修安全操作规程》“6 井道作业安全操作规程 6.2 搭设脚下手架必须做到：（2）脚下手架如需增加跳板必须用18#以上的铁丝扎牢跳板两头，严禁使用变质、强度不够的材料制作跳板。”的规定。
2.吴应文在未将身上穿戴的安全带进行系挂的情况下进入电梯井道四层作业平台实施高处作业，铺设电梯井道作业平台钢制脚手板未采取任何措施扎牢固定，违反公司《安全管理通则》（Q/GL-AQ-20-2018）中《电梯安装维修安全操作规程》前述规定和“6 井道作业安全操作规程 6.1 施工时必须戴好安全帽，登高作业应系好安全带，使用安全带时，应高挂低用。”的规定。
（二）间接原因。
冠菱公司未及时发现并消除电梯井道作业平台钢制脚手板两头未采取任何措施扎牢固定、平台下安全网拆除一边后未恢复的安全隐患，未及时发现并制止吴应文未将身上穿戴的安全带进行系挂的情况下实施高处作业的违章行为。
（三）事故性质。
本次事故是一起生产安全责任事故。
五、对责任单位和责任人员的处理意见
（一）对责任单位的处理意见。
冠菱公司。安全隐患排查治理和现场安全管理不到位，未及时发现并消除电梯井道作业平台钢制脚手板两头未采取任何措施扎牢固定、平台下安全网拆除一边后未恢复的安全隐患，未及时发现并制止吴应文未将身上穿戴的安全带进行系挂的情况下实施高处作业的违章行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对事故的发生负有责任。建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对冠菱公司给予相应的行政处罚。
（二）对相关责任人员的处理意见。
1.吴应文，电梯安装工，违反公司规章制度，在未将身上穿戴的安全带进行系挂的情况下进入电梯井道四层作业平台实施高处作业，铺设电梯井道作业平台钢制脚手板未采取任何措施扎牢固定，导致事故发生，在本次事故中负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.吴忠发，冠菱公司重庆区域负责人，受公司任命全权负责重庆片区公司生产经营工作。对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除电梯井道作业平台钢制脚手板两头未采取任何措施扎牢固定、平台下安全网拆除一边后未恢复的安全隐患，未及时发现并制止吴应文未将身上穿戴的安全带进行系挂的情况下实施高处作业的违章行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，对其给予相应的行政处罚。
3.吴名贵，冠菱公司项目安全员。未及时发现并消除电梯井道作业平台钢制脚手板两头未采取任何措施扎牢固定、平台下安全网拆除一边后未恢复的安全隐患，未及时发现并制止吴应文未将身上穿戴的安全带进行系挂的情况下实施高处作业的违章行为，对事故的发生负有管理责任。建议冠菱公司按照公司相关规定进行处理。
（三）其他意见。
1.吴应文是此次生产安全事故的直接责任人员，鉴于其已死亡，建议不予追究其刑事责任。冠菱公司相关责任人员虽然存在安全隐患排查治理和现场安全管理不到位的问题，但与吴应文死亡结果的发生无直接责任，建议不予追究刑事责任。
2.区经信委主要领导、分管领导和责任科室，在日常工作中能够严格按照“党政同责、一岗双责”要求履行行业监管职责，定期开展工作部署和监督检查，建议不予追究区经信委及相关人员责任。
六、防范措施及建议
为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：
1.冠菱公司要进一步加强现场安全管理，防止出现作业现场安全管理失管失控问题发生；加大对从业人员教育培训力度，使其进一步熟悉公司各项规章制度及安全操作规程，提高遵章守纪意识。
2.冠菱公司要健全完善生产安全事故隐患排查治理制度，加大安全隐患检查排查力度，重视做好安全隐患整改工作，加大对违章行为的惩处力度；建立健全安全防事故预防措施，针对重点部位、重点环节、重点人员要制定具体可行的安全预防措施，并指定专人实施管控。
以上防范措施和建议由区经信委负责督促落实，并及时将整改落实情况报送区安委会办公室。
上海冠菱电梯有限公司
“10·23”一般高处坠落事故调查组
2020年12月29日
来源：大渡口区应急局
