本文事故发生在2019年11月，调查报告是去年出来的，很有警示作用，大家可用于电梯安装工的安全教育培训。
（二）事故当天的作业内容
安装电梯钢丝绳的准备工作，具体工作内容为：用钢丝绳圆环将手动葫芦固定在机房内横跨于地面横梁的铁闩（圆型铁棒）上，然后用手动葫芦将电梯对重框悬吊在机房下一层（28层），随后进行穿、绕钢丝绳的安装工作。当天，手动葫芦吊起对重框，工作人员就位欲接过钢丝绳时便发生了坠落事故。
（三）勘验现场状况
机房内横跨地面横梁用于固定钢丝绳圆环的圆型铁棒完好、位置未发生位移，28层的井道木板工作平台约二分之一的木板和方木被砸坏，形成窟窿；内侧墙壁一根软绳悬挂着被拉开的用于制作钢丝绳圆环的钢丝绳；井道中间垂挂着被拉断的红色安全带残留部分。位于负二层电梯轿厢底板内侧被砸倾斜、塌陷，坠落的手动葫芦、对重框杂乱地镶嵌在塌陷的缝隙中（现场状况见附件3）。
（四）安全规程要求：
1.《起重机械安全规程》（GB 6067.1-2010）中的4.2.1.5钢丝绳端部的固定和连接应符合如下要求：
a）用绳夹连接时，应满足表1的要求，同时应保证连接强度不小于钢丝绳最小破断拉力的85%。
表1钢丝绳夹连接时的安全要求
钢丝绳公称直径/mm | ≤19 | 19～32 | 32～38 | 38～44 | 44～60 |
钢丝绳夹最少数量/组 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
注：钢丝绳夹夹座应在受力绳头一边；每两个钢丝绳夹的间距不应小于钢丝绳直径的6倍。 | |||||
2.《钢丝绳夹》（GB/T 5976-2006）附录A中，钢丝绳夹应按图A.1所示把夹座扣在钢丝绳的工作段上，U形螺栓扣在钢丝绳的尾段上。钢丝绳夹不得在钢丝绳上交替布置。
图片1
该公司当天用于手动葫芦固定悬挂的钢丝绳圆环，由安装人员现场制作，所用钢丝绳直径为10mm、搭接部分用4个钢丝绳夹两正两反进行固定（详见附件3中图1）（PS：附件缺少，请脑补）。经与标准进行比对，该钢丝绳圆环端部连接和绳夹的使用都不符合标准要求。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
事故当天，付**与同事欲开展小区1栋3号电梯钢丝绳的安装工作。事故发生前，工作人员付*和付**现场制作了钢丝绳圆环，用于将手动葫芦固定悬挂在机房地面横梁上，手动葫芦在付**上方约3米左右位置，付**站在工作平台上（工作平台设在28层，即最高一层）手工操作葫芦，将电梯对重框悬空吊至机房的下方，杨**骑跨于对重框上方，付**和杨**两人间隔约2.8米，付*、付**、付**和魏*身处机房内。一切准备工作就绪机房人员付*、付**往下放钢丝绳，此时，由于固定手动葫芦的钢丝绳圆环4个绳夹滑脱，失去固定作用，手动葫芦和对重框（质量合计约300 KG）从井道28层往下坠落，手动葫芦砸中在平台前沿靠对重框位置平台上作业的付**，由于手动葫芦和对重框坠落重力作用，付**的安全带被拉断、作业平台里侧约二分之一木板方木被砸坏，形成窟窿，致使手动葫芦、对重框带人一起坠入底坑（约100米高），致付**当场死亡，而骑跨于对重框上方的杨**被安全带吊了起来。
（二）事故救援情况
事故发生后，在机房的四个工作人员听见响声（此时时间为下午17时10分左右），意识到发生了事故，发现了被安全带吊起的杨**和坠落至负二层的付**，付*立即拨打120急救电话并通知公司项目负责人狄**，同时立即开展救援工作，将杨**拉到楼板地面安全位置，对坠入底坑的付**进行救援。17点45分左右，120急救人员到达现场，开展急救，经120工作人员确认后宣布付**死亡。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此起事故造成1人死亡（0人重伤、0人轻伤）。
死者：付**，男，汉族，1993年8月24日出生
死亡日期：2019年11月11日。
直接经济损失：约人民币90万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
电梯安装公司未购买和使用专业生产厂家生产的钢丝绳圆环成品，也未在施工工艺或其他资料中明确钢丝绳圆环的制作方法，而是口头告知工作人员钢丝绳圆环的制作方法（利用直径为10mm的钢丝绳制作，并用4个钢丝绳夹两正两反的方式固定钢丝绳圆环）。11月14日执法人员现场勘查时要求工作人员演示制作了一个钢丝绳圆环（附件3图1）（PS：附件缺少，请脑补），该钢丝绳圆环的端部连接和绳夹的使用都不符合《起重机械安全规程》（GB 6067.1-2010）和《钢丝绳夹》（GB/T 5976-2006）的要求，作业时钢丝绳夹脱落是导致此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.电梯安装公司作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，教育和督促从业人员严格落实安全生产规章制度不到位，未结合本单位生产经营特点对安全生产状况进行认真检查，是导致此起事故的间接原因。
2.王**作为电梯安装公司的法定代表人，未认真履行本单位安全生产职责，对员工教育、管理不到位，导致公司员工未按安全规程及相关要求从事作业，是发生此起事故的间接原因。
3.付*作为电梯安装公司电梯安装队队长，在作业现场对安全施工条件及工作人员监护不到位、未按安全规程制作钢丝绳圆环，是发生此起事故的间接原因。
4.狄**作为电梯安装公司的施工员，主要负责现场工地项目的全面管理，督促落实公司各项安全管理制度和安全规程。对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严，是发生此起事故的间接原因。
5.李**作为电梯安装公司昆明作业部的安全员，主要负责项目的安全检查和安全教育培训，对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严，是发生此起事故的间接原因。
PS：封面图片与本文无关
