近年来，在晚期HER2阳性乳腺癌患者的治疗中，长春瑞滨联合吡咯替尼（NP）的方案为广大患者提供了一种全口服的全新选择，长春瑞滨节拍化疗可以降低不良反应的发生率，提高患者的耐受性，与小分子TKI联合治疗，有利于提高患者的生活质量，提高患者的依从性。在目前各地疫情情况下，方便执行的节拍化疗可以成为部分地区晚期乳腺癌患者的治疗选择。本次病例分享带来一例经曲妥珠单抗治疗进展后接受NP方案治疗获得超3年PFS的晚期HER2阳性乳腺癌病例，患者至今仍在接受治疗，病情稳定。
病例介绍
基本信息
患者：邓XX
女性，70岁，绝经后
首次就诊我院时间：2018-3-8
初诊时主诉：左乳癌术后2年余，发现胸壁结节1月。
既往史：高血压病史10余年，药物控制可；曾行房间隔缺损修补手术
个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
现病史
早期阶段
2015-12于外院行左乳癌改良根治术，术后病理：组织学类型：粘液癌，富于细胞型；组织学分级：2级；肿瘤最大径：2.5cm；淋巴结：2/21见转移；免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（20%）。
术后诊断：左乳粘液癌术后 pT2N1M0 IIb期 HER2阳性型
术后行EC-TH方案化疗8程，放疗，曲妥珠单抗维持至1年（2017年3月完成）。
复发转移阶段
2018-03发现胸壁结节
2018-03-11 我院CT：左胸壁、左内乳及气管旁LN复发；左第二肋转移
2018-03-21行胸壁肿物穿刺活检，病理提示：（胸壁肿物）镜下：纤维组织中见粘液癌浸润，不排除乳腺粘液癌转移。免疫组化：ER（-），PR（-），AR（20%+），Her-2（3+，因细胞数量太少，建议FISH检测），Ki67（20%+)。FISH：HER2基因扩增阳性。
治疗经过
一线治疗
2018-03-27开始行XL（卡培他滨+拉帕替尼）方案治疗，同时联合唑来膦酸护骨；XL治疗过程中出现过敏、低血压，考虑拉帕替尼过敏，遂停用拉帕替尼；
2018-4-10开始改XH（卡培他滨+曲妥珠单抗）方案治疗；期间最佳疗效PR；
2019-12-18复查CT，疗效评价PD；PFS≈20个月。
2019-09-18疗效评估CT：PR
2019-12-18 疗效评估CT：PD
2019-12-18行胸腹部CT示左侧胸壁胸骨体周围肿物，考虑肿瘤复发，较前增大(24mmx21mm→35mmx13mm)；左侧内乳区淋巴结，考虑转移，较前稍增大。纵隔淋巴结，较前无明显变化；抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。胸骨左侧部分、左侧第2前肋骨质改变，考虑转移可能，较前无明显变化。疗效评估：PD。PFS≈20个月
二线治疗
2020-01-03起行吡咯替尼400mg+长春瑞滨(40mg 周一、三、五)，后因患者用药后腹泻、恶心、呕吐，吡咯替尼减量至320mg，长春瑞滨节拍剂量减量至20mg，减量后缓解为Ⅰ度腹泻，恶心呕吐缓解。
二线治疗疗效评估：
2020-03-19（至二线开始治疗后2个月）行胸腹部CT示左侧胸壁胸骨体周围肿物，考虑肿瘤复发较前相似；左侧内乳区淋巴结，考虑转移，较前稍缩小；纵隔淋巴结，较前无明显变化；胸骨左侧部分、左侧第2前肋骨质改变，考虑转移可能，较前无明显变化。
疗效评估：SD
2020-03-19疗效评估CT：SD
2020-06-17（至二线开始治疗后5个月）行胸腹部CT示左侧胸壁胸骨体周围肿物，较前相似；左侧内乳区小淋巴结，较前相仿；纵隔淋巴结，较前无明显变化；胸骨左侧部分、左侧第2前肋骨质改变，考虑转移可能，较前无明显变化。
疗效评估：SD
2020-06-17疗效评估CT：SD
患者疗效较好，近两年主动要求继续吡咯替尼联合长春瑞滨的治疗。
2022-06-16（2年5个月）行胸腹部CT示左侧胸壁胸骨体周围软组织灶，较前无明显变化。右侧乳腺小钙化灶。右下气管旁淋巴结，较前无明显变化，胸骨左侧部分、左侧第2前肋骨质改变，考虑转移可能，较前无明显变化。
2022-06-16疗效评估CT：SD
二线治疗总结：目前患者持续治疗中，至今PFS已超3年
专家点评
王树森 教授
主任医师、教授、博士生导师
中山大学肿瘤防治中心乳腺癌单病种首席专家
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员中国抗癌协会肿瘤内分泌专委会副主任委员中国临床肿瘤协会(CSCO)乳腺癌专家委员会副主任委员中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员广东省抗癌协会化疗专业委员会主任委员广东省癌症中心乳腺癌诊疗质量控制专家委员会主任委员广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员广东省南方肿瘤临床研究协会乳腺癌专委会副主委委员广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
本则病例为一高龄乳腺粘液癌复发患者，患者于2015年经根治手术及术后辅助治疗后，2018年复发且转移至胸壁、远处淋巴结、肋骨，一线行拉帕替尼（后因过敏更换为曲妥珠单抗）+卡培他滨节拍化疗，联合唑来膦酸抗骨转移治疗，保持SD约20个月后PD，二线更换为吡咯替尼+长春瑞滨节拍化疗，整体安全性较为可控，病情稳定至今。在《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》中[1]，对于曲妥珠单抗治疗失败复发转移的HER2+乳腺癌患者推荐行吡咯替尼+卡培他滨（1A）或T-DM1（1B），考虑该患者一线治疗时已接受卡培他滨，且患者年龄较高难以耐受常规化疗，故尝试更换最小有效剂量仅20mg的长春瑞滨节拍化疗，患者治疗至今取得较为不错的疗效。
节拍化疗是一种单次小剂量、短间隔期给药的持续治疗方案，相较于传统化疗模式，节拍化疗单次剂量更小，毒性更低，用药间隔更短，有利于持续杀伤肿瘤细胞、降低耐药或复发的风险[2]。长春瑞滨作为一种半合成长春花生物碱，可通过抑制微管蛋白的聚合和纺锤体的形成来抑制肿瘤生长，且有口服剂型，方便采取节拍化疗方案。长春瑞滨的节拍化疗相比传统化疗可以显著调节抗肿瘤血管生成作用[3]。此外，还可以通过减少调节性T细胞（Treg）和树突状细胞成熟，增强抗肿瘤免疫反应[4]。由于单次化疗剂量更小，患者出现骨髓抑制、消化系统不良反应、脱发等化疗常见不良反应的风险也会更低。目前，长春瑞滨节拍化疗已经在乳腺癌及非小细胞肺癌中得到广泛应用，并积累了一定的临床经验，能够有效保障患者用药的疗效和安全性。
2010年，在长春瑞滨节拍化疗早期用于晚期乳腺癌的临床试验中[5]，34例老年晚期乳腺癌患者接受每周单药长春瑞滨 70 mg/m2剂量，每周一、三、五用药的节拍化疗，总体ORR达到38%，mPFS为7.7 个月，mOS为15.9个月。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。安全性方面，常见的3级不良反应仅为中性粒细胞减少（6%）和手足综合征（15%），该研究初步证实了长春瑞滨节拍化疗良好的耐受性。而在后续开展的针对老年晚期乳腺癌患者的Ⅱ期临床试验中[6]，32例老年患者接受长春瑞滨单药30 mg隔天给药，DCR达 87.4%，未报告3 级或 4 级不良反应，再次证实了长春瑞滨节拍化疗晚期乳腺癌患者的有效性及安全性。
而在2021年发表于Frontiers in Oncology 的一项由复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授团队开展的回顾性研究（NCT04850625）中[7]，针对真实世界中的晚期转移性HER2+乳腺癌患者，接受长春瑞滨+吡咯替尼(NP)治疗的患者较接受拉帕替尼+卡培他滨（LX）治疗的患者，具有显著更长的中位无进展生存期(mPFS) (8.3个月vs 5.0个月，HR = 0.47,95% CI 0.34-0.65；p
2022年发表于美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上的另一项由天津市肿瘤医院开展的单中心、单臂、前瞻性Ⅱ期临床研究佐证了长春瑞滨节拍化疗联合吡咯替尼方案的有效性和安全性[8]。该研究中，中位随访至16.23个月时，患者的mPFS可达14.23个月 (95% CI 8.13-20.33)，ORR可达38.9%，≥3级不良反应主要为容易管理的消化系统不良反应，提示长春瑞滨节拍联合吡咯替尼方案在安全可耐受前提下对于晚期HER2阳性乳腺癌患者的PFS获益。
综上，在晚期HER2阳性乳腺癌患者的解救或维持治疗中，长春瑞滨节拍化疗联合吡咯替尼可作为一种安全可耐受前提下的优选方案，为患者带来较长的生存获益。目前，本病例仍在持续接受治疗，二线治疗的PFS已超过3年，进一步证实该方案的持久与有效。
本文转自肿瘤资讯（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）
