文/ 辛颖
编/ 王小
图/视觉中国
一份文件落地为互联网医疗下半场的赛道划清了红线。
2022年6月，《互联网诊疗监管细则（试行）》（下称《细则》）正式公布，将互联网诊疗纳入整体医疗服务监管体系。
《财经·大健康》从卫健部门了解到，文件在3月已下发各地卫健委，陆续筹备执行。这份被誉为史上最严的互联网医疗监管细则，延续了此前卫健部门的监管方向，并为政策执行提供了更具操作性的条款。
不过，此次文件落地并没有引发太大的水花，原因在于文件出台过程中，已经多次在行业内征求意见，掌握到政策风向的企业已做出布局调整。
“最主要的调整，是在线上首诊被明确禁止后，主要扩大发展在线健康咨询业务，由此在线问诊的业务占比也就相对缩小了。”一位头部互联网企业人士介绍，这算是产业和监管层面达成的一种默契，目前只做咨询，没有明确开处方和诊断的行为，都可以被认为是健康咨询。
也就是，之前随便上传一张照片到线上平台，能开出的处方药，现在必须上传处方证明是复诊才可以开药。“我们看到很多平台已经开始规范化了。”好大夫在线创始人王航说。他2021年代表行业数次参加了监管细则的起草会和研讨会。
政策划定界限后，互联网医疗企业可以专心寻找盈利模式，毕竟互联网医疗企业少有盈利者。腾讯、红杉资本等11家知名投资机构关注的圆心科技，连续四年亏损达约13亿元；连续两次申请港股上市的叮当健康，四年亏损近29亿元。
谁能最先找到出路？
“首诊”梦断
在《细则》征求意见阶段，有企业向监管部门明确提出， “希望尽快放开互联网医疗首诊。”
在线首诊一度是平台型互联网医疗最大的潜在增长空间。然而，此番文件落地，让线上平台彻底对首诊死心。
皮肤科曾被认为是距离线上首诊最近的。
一位从2015年开始从事互联网诊疗的皮肤科医生发现，由于儿童皮肤病的发病率远比成人高，线上问诊需求很大，“大部分的皮肤病都是比较简单的常见病，就那十几个病种，通过患者上传图片基本可以判断病况，如果遇到存疑的复杂情况会建议患者去线下医院”。
上述皮肤科医生在华北地区四线城市的三甲医院工作，“宝妈”之间互相介绍，使他有了稳定的线上问诊量，他用了近四年树立口碑。他自嘲是一位典型的三无医生，“没有名校背景，没有博士学历，没有高级职称，即便是放在那些大的互联网医疗平台上去，也没有什么竞争力，反而在一些较小的、能严格评审医生质量的平台，才找到发展机会”。
新冠肺炎疫情来袭，他也和同行探讨过放开线上首诊的可能性。2020年4月，国家发改委、网信办印发《关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案》，首次提出“互联网医疗医保首诊制”，并指出要探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制。
国家卫健委却从未对线上首诊松口。自2018年9月，国家卫健委曾接连印发三份互联网诊疗相关文件，明确界限不得对首诊患者开展互联网诊疗活动，只能对部分常见病、慢性病患者提供复诊服务。
新出台的《细则》则明确了，患者线上就诊应提供具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等，由接诊医师留存相关资料，并判断是否符合复诊条件。
上述皮肤科医生的业务，一直被线上平台定义为“咨询”，而不是“诊疗”，不能直接开处方，他会建议患者用什么药，“告诉患者药品的化学通用名，然后按照进口、合资、国产药的顺序都介绍给患者，同时配上药品在网上的截图”。不过，他不会告知买什么品牌、在哪买。
这位皮肤科医生知道如果严格要求，他和患者的沟通仅被定义为“咨询”可能会存在问题，“如果严罚，那么大家都不会做了”。
一些平台将“诊疗”和“咨询”的尺度交给医生自己去把握。“原来禁止在线首诊可能埋在医生在线问诊要签署的各种协议中，现在不仅这一条款的位置要提前，而且会多次弹出提醒医生不能在线首诊。”一位上市互联网医疗企业高管介绍。
不过，考虑到患者在线健康咨询的实际需求、严格检查需要的人力成本等因素，多位业内人士仍认为，在保证咨询质量和安全的前提下，监管部门仍会为在线健康咨询留有足够的空间。
AI业务要收缩？
有网上问诊或者购药经历的患者，可能感受过在线医生开方的速度之快，后台AI（人工智能）发一些如“此前是否在线下确诊”之类的基本问题，患者填好选项提交后，立刻就能得到“医生”开出的处方。此次《细则》禁止此类行为。
《细则》明确了医师接诊前需进行实名认证，其他人员、人工智能软件等不得冒用、替代医师本人提供诊疗服务，并且严禁使用人工智能等自动生成处方。
多家互联网医疗平台告知《财经·大健康》，从没有AI问诊业务。布局AI业务是用于辅助医生治疗、管理患者、分诊等业务。
AI可以帮助平台节约人力成本，且更高效快捷，是留住“客户”的一项优势。
上述头部互联网医疗企业人士介绍，之前研究过皮肤病AI辅助诊断系统，尚未应用。这类产品在线下医院也多有布局，但线上场景更为特殊，由于此前《细则》征求意见稿发布阶段就明确了监管趋严，团队立即决断放弃这一部分业务。
有一些平台的AI功能对医生有帮助作用，大平台的医生来自全国各地，水平参差不齐。上述皮肤科医生称，AI会明确提示医生某些营养类药物对治疗收效甚微，或者开药剂量应适当调整等。
医联相关负责人介绍，“在智能审方之外，人工审方一直都有，监管细则出台是清退了一些不太规范的平台。”
AI辅助诊断在平台业务逻辑里是赋能给医生，主要是为医生提供一整套患者管理工具，比如智能审方系统、电子病历以及各类可视化报告，提升医生管理患者的效率。
丁香园创始人兼董事长李天天也认为，《细则》对于合规、提供严肃在线问诊医疗服务的平台是一种利好，体现了清晰、完善、合规、平衡的特点。
国家卫健委医院管理研究所医疗信息化研究部主任舒婷表示，考虑到各地区发展速度不均衡，《细则》在划定底线和红线的同时，各地也可结合自身实际情况进一步制定实施方案，促进互联网诊疗健康发展。
在线医生降级？
“一些平台的业务可能要有所收缩，更加规范。”国家远程医疗与互联网医学中心主任、中日友好医院发展办公室主任卢清君分析，对绝大部分公立医院来说，业务才刚刚开始，《细则》明确了发展的方向。
国家卫健委数据显示，截至目前，全国已审批设置1700余家互联网医院，初步形成线上线下一体化医疗服务。
《财经·大健康》了解到，一些公立医院自建互联网医院后，严格限制医生在其他平台兼职问诊，在一些平台出现主任医师减少了20%，只能开始推同等医院的主治医生。
线上平台也开始寻求公立医院合作。微医相关负责人介绍，微医的医生有极大比例来自医院的整体合作上线，以及区域健共体落地，这两种合作方式公立医院、政府主管部门是鼓励的。
并不是每一家公立医院都在强力推线上问诊。“科室里的年轻医生每月也有近两万元的收入，每个月互联网医疗平台收入五六千元，自己医院的线上问诊既没有量，也不挣钱，没人愿意做。”上述皮肤科医生说，大家排线上值班，多数是为帮医政科完成任务。
海南省卫健委披露的数据显示，在58家公立医院互联网医院中，真正有效运营的不到10%，其余90%以上处于“建而不用”的僵尸状态。
即便是阿里健康、平安好医生，2021年均处于亏损状态。上述皮肤科医生了解到，有一些线上线下业务结合较好的小平台盈利情况还不错，但是平台一旦要做大，增加冗杂的行政成本、扩展业务，很多企业就亏损了。
上述上市互联网医疗企业高管认为，严肃的互联网医疗必须要接受这是一项薄利业务，如果想要通过医疗和其他业务的绑定来快速挣钱，也意味着要承担更大的风险。
至于适合中国市场的互联网医疗模式，业内还给不出明确答案。
